Posttraumatische Belastungsstörung
(PTBS / PTSD): Therapie

Dr-Elze.de Dr. Elze

Die Therapie der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) setzt sich aus verschiedenen Elementen zusammen. Die Traumatherapie will den Betroffenen helfen, ihre traumatischen Lebensereignisse zu bewältigen, um ihnen wieder ein ausgeglichenes Leben zu ermöglichen. Die komplexe Symptomatik der PTSD erfordert zumeist ein integratives Behandlungskonzept mit Elementen aus der psychodynamischen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapie verbunden mit gestaltungstherapeutischen und/oder körpertherapeutischen Elementen.

Sehr wichtig ist, dass die Betroffenen einen vertrauensvollen, geschützten Rahmen für ihre Therapie finden, der es ihnen ermöglicht, über ihre belastenden Erlebnisse zu reden, und in dem sie sich sicher aufgehoben fühlen.

Bevor die eigentliche Therapie der PTSD beginnen kann, müssen zunächst wichtige Fragen geklärt sein. Vorrangig muss mit der/dem Betroffenen erarbeitet werden, ob sie/er aktuell ausreichend stabil genug für eine Bearbeitung der traumatischen Erlebnisse ist (zu der auch eine Konfrontation mit den traumatisierenden Lebensereignissen gehört), oder ob zunächst eine ausreichend lange Stabilisierungsphase stattfinden sollte.

In der Stabilisierungsphase erarbeiten die Betroffenen zusammen mit ihren Therapeutinnen und Therapeuten sowie eventuell auch zusammen mit anderen Betroffenen Techniken, die ihnen helfen können, sich auch alleine wieder aus den Erinnerungen an das Trauma und den damit verbundenen körperlichen und psychischen Beeinflussungserlebnissen zu lösen.

Prinzipiell sollten alle Betroffenen zumindest eine Stabilisierungstechnik (wie z.B. die “Sichere-Ort-Übung”) gut beherrschen und alleine einsetzen können, bevor sie mit der eigentlichen Aufarbeitung des Traumas beginnen.

Eine weitere wichtige Frage zu Beginn der Therapie ist, ob der/die Betroffene aktuell in einem ausreichend beschütztem Umfeld lebt und weitere Traumatisierungen ausgeschlossen sind. Bei Traumatisierungen, die durch einen oder mehrere Täter ausgelöst wurden, ist zudem wichtig zu klären, ob das Opfer ausreichend vor dem Täter geschützt ist und ob weiterhin Kontakt zu dem Täter besteht. Je nach Situation kann dann auch zunächst ein Schutz vor weiteren Übergriffen das primäre Ziel in der Therapie sein.

Posttraumatische Belastungsstörungen können oft auch mit körperlichen Symptomen wie z.B. chronischen Schmerzen oder Untergewicht bei Essstörungen einhergehen. Vor der eigentlichen Arbeit an dem Trauma muss mit den Betroffenen geklärt werden, ob sie aktuell ausreichend körperlich stabil sind um die traumatisierenden Erlebnisse zu bearbeiten. Langfristiges Ziel der PTSD-Behandlung ist zwar die Besserung der körperlichen Beschwerden, kurzfristig kann es aber bei Erinnerungen an die traumatisierenden Lebensereignisse zu einer Verstärkung der körperlichen Symptome kommen. Die Betroffenen sollten sich darüber bewusst sein, auch darüber, dass dies nur eine vorübergehende Verschlechterung ist die für den langfristigen Heilerfolg oft unumgänglich ist.

Schutz vor weiterer Traumatisierung

Bevor mit der Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) begonnen werden kann, muss zunächst vordringlich geklärt werden, ob der äußere Rahmen erlaubt, dass die Betroffenen vor weiteren Traumatisierungen geschützt werden.

Während dies bei länger zurückliegenden Traumata oder bei einmaligen traumatischen Ereignissen oftmals kein weiteres Eingreifen erfordert, kann insbesondere bei einem andauernden sexuellen Missbrauch oder bei anhaltenden anderen körperlichen und seelischen Gewalterfahrungen zunächst die Unterbringung der Betroffenen in einem geschützten Rahmen erforderlich sein.

Herstellen von Sicherheit

In Deutschland stehen dabei je nach Region unterschiedliche Hilfsangebote, wie zum Beispiel Frauenhäuser etc., zur Verfügung. Trotz der großen Belastungen durch die Traumata fällt es dabei aber einer nicht geringen Anzahl von Betroffenen durchaus schwer, das schädigende Umfeld zu verlassen.

Dabei kommen mehrere Faktoren zum tragen:

• Wenn die Traumatisierungen innerhalb der Familie stattfinden, sind oftmals mehrere Personen bedroht. Für die Betroffenen kann dies ein großes Hindernis sein, sich selbst zu schützen, da sie befürchten, dadurch andere Familienmitglieder in eine noch größere Gefahr zu bringen oder “im Stich zu lassen”.
  
  
• Im Rahmen der bei den Betroffenen häufig auftretenden Selbstvorwürfe kommt es häufiger zu dysfunktionalen Kognitionen, wie zum Beispiel “Ich tue ihm [dem Täter] unrecht, wenn ich über den Mißbrauch rede, ich bin ja selber Schuld...! Und außerdem bin ich es gar nicht wert, dass mir geholfen wird, wo ich so ein schlechter Mensch bin...!” etc.

Stabilisierung

Nach dem Herstellen der äußeren Sicherheit ist der nächste Schritt in der Therapie die Herstellung einer ausreichenden “inneren Sicherheit” für die Betroffenen.

Sehr viele Menschen mit PTBS leiden bei Behandlungsbeginn noch unter ausgeprägten emotionalen Reaktionen bei Situationen, die an das Trauma erinnern. Die Therapie der PTBS führt nun aber unabdingbar dazu, dass die Betroffenen wieder an das traumatische Ereignis erinnert werden, so dass zum Anfang der Therapie entsprechende emotionale Belastungen gehäuft getriggert werden können.

Bevor also mit der eigentlichen Therapie begonnen werden kann, muss zunächst geklärt werden, ob die Betroffenen sich ausreichend sicher und stabil fühlen, um sich auf eine Konfrontation mit den traumatischen Erlebnissen einzulassen.

Je nachdem, wie stark die Betroffenen durch die weitere Therapie belastet wären, wird zunächst eine mehr oder weniger intensive Phase der Stabilisierung eingeplant.

In dieser Stabilisierungsphase werden mit den Betroffenen verschiedene Stabilisierungsübungen, wie zum Beispiel

• der Innere sichere Ort,
• die Tresorübung,
• der Innere Beobachter,
• die Inneren Helfer
• die Baumübung,

oder ähnliche eingeübt.

Psychoedukation

Parallel zur Erabeitung der oben angesprochenen Techniken und der Einrichtung einer ausreichend sicheren Umgebung mit Schutz vor weiteren Traumatisierungen, beginnt die Therapie zumeist mit einer Phase der Psychoedukation. In dieser erarbeiten die Therapeutinnen und Therapeuten zusammen mit den Betroffenen die Ursachen und Auswirkungen der PTSD, klären Fragen zu Therapieablauf und Therapiezielen usw.

Diese Therapiephase ist wichtig, da sich viele Betroffene durch ihre Symptome “fremd” oder “eigenartig”, manchmal auch “unwert”, “unfähig” o.ä. erleben. Auch machen sich viele Betroffene selbst Vorwürfe, sie seien mit “Schuld” an den traumatisierenden Ereignissen. Für die Betroffenen ist wichtig zu erfahren, dass diese Gefühle und Gedanken ganz typisch für Menschen mit einer PTSD sind, und dass sie keineswegs durch irgendeine persönliche Schwäche hervorgerufen werden sondern vielmehr von den meisten Betroffenen ähnlich erlebt werden.

Traumatherapie: Traumabearbeitende Verfahren

Das Ziel der Traumabearbeitung im eigentlichen Sinne ist die Bearbeitung des traumatisierenden Erlebnisse und die Integration der Traumata in die Lebensgeschichte. Dies erfordert von den Betroffenen eine dosierte Rekonfrontation mit dem traumatisierenden Ereignis welche sie gemeinsam mit einer erfahrenen Therapeutin bzw. Therapeuten in einem ausreichend beschütztem Rahmen durchführen sollten.

Voraussetzungen für die Traumabearbeitung sind wie oben schon beschrieben eine ausreichende Stabilität der Betroffenen sowie ein sicheres soziales Umfeld ohne die Gefahr einer weiteren Traumatisierung.

Für die eigentliche Traumatherapie wurden verschiedene traumabearbeitende Verfahren entwickelt, deren Wirkung zumeist auch wissenschaftlich gut evaluiert wurde. Die meisten dieser Verfahren beinhalten dabei Elemente der

• Kognitiv-behavioralen Therapie und der
• Psychodynamischen Psychotherapie

Zu den traumabearbeitenden Verfahren gehören unter anderem:

• Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) nach Luise Reddemann,
• Eye Movement Desensitization and Reprocessing - EMDR,
• Imagery Rescripting and Reprocessing - IRRT,
• Testimony- oder Narrative Exposure Therapy – NET,
• Ego-State-Therapie.

Weitere Informationen zu den Therapieverfahren finden Sie in den folgenden Artikeln:
   • Verhaltenstherapie bei PTBS
   • Psychodynamische Traumatherapie
   • Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT)
   • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
   • Imagery Rescripting and Reprocessing (IRRT)
   • Testimony- oder Narrative Exposure Therapy (NET)
   • Ego-State-Therapie

Traumatherapie: Kontraindikationen

Wie bei nahezu allen Therapieverfahren gibt es auch für die oben genannten traumabearbeitenden Verfahren bestimmte Bedingungen, unter denen insbesondere die aufdeckenden bzw. konfrontierenden Therapiemethoden nicht eingesetzt werden sollten.

Unterschieden wird dabei in Absolute Kontraindikationen, bei deren Vorliegen diese Therapieverfahren nicht eingesetzt werden sollten, sowie in Relative Kontraindikationen, die eine besondere Umsicht beim Einsatz der oben genannten Therapien erfordern.

Absolute Kontraindikationen

Zu den Kontraindikationen für den Einsatz traumabearbeitender, aufdeckender Therapieverfahren gehören:

• Akute Suizidalität oder andere schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle,
• akutes psychotisches Erleben,
• akutes Risiko einer erneuten Traumatisierung aufgrund eines weiterhin bestehenden Kontaktes zum Täter.

Akute Suizidalität

Beim Vorliegen akuter Suizidalität ist zunächst eine weitere Stabilisierung durch psychotherapeutische bzw. medikamentöse Verfahren vordringlich, zumeist im Rahmen einer stationären Therapie.

Eine weitere aufdeckende Traumaarbeit sollte zu diesem Zeitpunkt nicht erfolgen, da sie die Patientinnen und Patienten weiter destabilisieren könnte.

In der S3-Leitlinie zur PTBS wird darüber hinaus neben der akuten Suizidalität auch eine so genannte schwerwiegende Störung der Verhaltenskontrolle mit innerhalb der vergangenen 4 Monate aufgetretenem lebensgefährlichem Suizidversuch, schwerer Selbstverletzung, Hochrisikoverhalten oder ausgeprägter Fremdagressivität als absolute Kontraindikation genannt (vgl. Flatten 2011, Frommberger 2014, NICE 2005).

Akutes psychotisches Erleben

Die oben genannten traumatherapeutischen Verfahren arbeiten zum großen Teil mit einem behutsamen, kontrollierten Wieder-Erleben der traumatisierenen Erlebnisse. Dieses Vorgehen erfordert neben der ausreichenden Stabililtät auch einen ausreichenden Realitätsbezug der Patienten sowie eine ausreichende Stabilität ihres “Ichs”.

Das Vorliegen von wahnhaften bzw. psychotischen Störungen gilt deswegen ebenfalls als absolute Kontraindikation.

Risiko einer Re-Traumatisierung

Wie oben bereits erwähnt, steht vor dem Beginn der Traumaberarbeitung zunächst der Schutz vor einer weiteren Traumatisierung.

In den oben genannten Verfahren der Traumatherapie wird zumeist daran gearbteitet, wie der Betroffene gedankliche eine Kontrolle über das traumatisierende Erlebnis erfahren kann. Diesen Therapieansätze fehlt entsprechend die Grundlage, wenn der Betrofffene auch aktuell immer wieder in Situtationen gerät, in denen ihm duch erneute Übergriffe zusätzliche Schäden zugefügt werden und somit die Kontrolle wieder genommen wird.

Relative Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen für eine aufdeckende bzw. konfrontierende Traumatherapie sind unter anderem anhaltend schwere Dissoziationen, unkontrolliertes autoaggressives Verhaltens und eine mangelnde Affektoleranz.

Darüber hinaus gelten auch eine ungenügende Distanzierung vom traumatisierenden Ereignis sowie eine aktuell ausgeprägte psychosoziale oder körperliche Belastung als relative Kontraindikationen für die aufdeckende Traumatherapie (vgl. Flatten 2011, Frommberger 2014, NICE 2005).

Trauer

Die Betroffenen haben durch die traumatisierenden Lebensereignisse und die PTSD-Symptomatik zumeist erhebliche “Verluste” in ihrem Leben erleiden müssen (z.B. Verlust von Sicherheit, behüteter Kindheit, Lebensfreude uvm.). Ähnlich wie bei dem Verlust eines geliebten Menschen ist auch hier ein ausreichendes (be-)trauern wichtig, um schließlich eine Neuorientierung beginnen zu können.

Neuorientierung

Nachdem die traumatisierenden Erlebnisse und ihre Folgen die Betroffenen oft schon viele Jahre begleitet haben, kann es gar nicht so einfach sein, eine Neuorientierung für das Selbstbild, das soziale Umfeld, den weiteren Lebensweg usw. zu finden. Diese ist aber wichtig, da sie den Betroffenen ein zunehmendes Maß an Selbstwirksamkeit und Lebensqualität ermöglicht. Auch sollten möglichst konkrete Zukunftsperspektiven entwickelt werden, um das Gefühl der inneren Leere und der Nicht-Zugehörigkeit abzuwenden.

PTBS: Körpertherapie

Da das Körperbild vieler Betroffener nach traumatisierenden Ereignissen, insbesondere nach sexuellem Missbrauch, sehr stark erschüttert sein kann, können ergänzend zu den oben genannten psychotherapeutischen Verfahren auch Elemente der Körpertherapie in der Behandlung der PTBS hilfreich sein.

Hierzu können zum Beispiel Techniken aus dem Tai-Chi Chuan, dem Yoga oder der Feldenkrais-Gymnastik eingesetzt werden.

PTBS: Entspannungsverfahren

Der Einsatz von Entspannungsverfahren in der Therapie der PTBS sollte immer nach sorgfältiger Prüfung erfolgen. Techniken wie das Autogene Training oder die Progressive Muskelentspannung können zwar einerseits hilfreich sein, die Entspannungsfähigkeit der Betroffenen zu verbessern. Bei einer schweren PTBS-Symptomatik besteht aber durchaus die Möglichkeit, dass in den Entspannungsphasen Flashbacks bzw. Dissoziationen getriggert werden.

Pharmakotherapie

Ergänzend zur psychotherapeutischen Behandlung der PTBS kann eine Pharmakotherapie durchgeführt werden. Diese sollte aber nach den aktuellen Empfehlungen nicht als alleinige Therapie der PTBS sondern nur adjuvant zur Unterstützung oder bei ausgeprägten komorbiden Erkrankungen, wie zum Beispiel schweren depressiven Episoden, eingesetzt werden (vgl. Flatten 2011, Frommberger 2014, NICE 2005).

Einbeziehung von Angehörigen und externen Unterstützungsmöglichkeiten

Je nach sozialer Situation kann es wichtig und hilfreich sein, bestimmte Angehörige in die Traumatherapie mit einzubeziehen. Daneben kann die weitere Unterstützung durch Opferhilfsorganisationen wie den Weissen Ring oder durch Selbsthilfegruppen hilfreich sein. Auch sollte überlegt werden, ob die Betroffenen zum Beispiel Leistungen nach dem Opferschutzgesetz oder Rehabilitationsleistungen in Anspruch nehmen können.

Autoren des Artikels: Dr. Sandra Elze & Dr. Michael Elze